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幽门螺杆菌感染,儿童诊治不该照搬成人方案!

HAOYISHENG2018-07-21 14:36:16


HAOYISHENG导语

研究显示,我国自然人群中儿童及青少年的幽门螺杆菌(H.pylori)感染率约为 29%,尽管与成人感染的菌株及定植水平相似,但由于儿童在生长发育、免疫反应及药物代谢等方面与成人存在一定差异,因此在流行病学特征、发病机制、疾病谱及临床治疗上,均有异与成人患者。

2015 年我国发布了《儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识》(下文简称中国共识),2016 年欧洲北美儿科消化病、肝病及营养学会更新了其儿童 H.pylori 感染循证医学指南(下文简称国际指南,表 1)。本文总结这两个指南性文献,归纳其诊治要点,以利于临床工作中参考。


一、不主张对儿童积极进行 H.pylori 感染的检测


究其原因,可能系:儿童感染后发生严重疾病的概率低、可选择的药物种类少、对药物不良反应耐受差、H.pylori 感染根除后再感染率高等原因。


国际指南提出儿童中检测 H.pylori 的目的是确定疾病的原因,而非仅确定有无 H.pylori 感染,因此在儿童中不推荐「检测-治疗」策略。该指南只推荐对消化性溃疡、病因不明的缺铁性贫血以及慢性免疫性血小板减少性紫癜患儿进行病因调查时行 H.pylori 检测。对功能性腹痛、身材矮小查因等不推荐检查,且未提及胃癌及 MALT 淋巴瘤。


中国共识中,目前仍将慢性胃炎、MALT 瘤、长期服用 NSAIDs、有胃癌家族史儿童列为 H.pylori 检测指征。


二、H.pylori 感染的诊断要求严苛


国际指南强调了 H.pylori 感染的诊断基于胃镜检查的侵入性方法。确诊需要培养阳性,或病理学阳性+另一种基于活检的方法阳性。采用组织学方法检查时,要求至少应在胃体胃窦取材 6 块。


中国共识的诊断标准为以下四项之一:


(1)培养阳性;


(2)组织学检查和快速尿素酶(RUT)试验均阳性;


(3)若前述两者不一致时,进一步行非侵入性检测;


(4)消化性溃疡出血时,2 中的任何一项阳性。此四项标准也较成人的诊断标准严苛。


诊断标准严苛目的是避免在儿童中过度检测 H.pylori,也可提高检测准确率。


三、根除治疗方案


国际指南强烈推荐根据 H.pylori 感染菌株的药物敏感试验结果制订根除方案(表 2),并专门强调了医师应向患儿家长说明根除的重要性及以服药依从性对疗效的影响。


药物的配伍主要为 PPI 或铋剂加上阿莫西林(50 mg/Kg/d)、甲硝唑(20 mg/Kg/d)、克拉霉素(15~20 mg/Kg/d)三种抗菌药物中的二种。PPI 为有循征依据的奥美拉唑(剂量可达 1.5~2.5 mg/Kg/d),铋剂为胶体次枸橼酸铋(6 岁以上使用,6~8 mg/Kg/d)。疗程 10~14 天。


表 1 欧洲北美儿童及青少年 H.pylori 处理指南摘要(点击查看大图)



表 2 国际指南推荐的一线根除方案



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本文根据 2017 年美国胃肠病学院(ACG) 新版指南,旨在为临床医生提供幽门螺杆菌感染治疗的更新推荐。

幽门螺杆菌感染一线治疗方案有哪些?各治疗方案中的药物组成情况如何?


幽门螺杆菌根治后,如何检测治疗成功与否?


若一线治疗失败后可采用哪些补救方案?补救治疗的具体给药剂量如何?


幽门螺杆菌感染一线治疗方案有哪些?


北美洲基于循证医学的一线治疗方案

  • 对于幽门螺杆菌克拉霉素已知耐药率<15% 的地区,以及对于没有因任何原因有过大环内酯类暴露史的患者,仍推荐使用一种 PPI、克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑组成的三联方案治疗 14 天(治疗持续时间:中等质量证据)。

  • 由一种质子泵抑制剂(PPI)、铋剂、四环素和一种硝基咪唑类药物组成的四联方案治疗 10~14 天,是一线推荐治疗方案之一。对于有过任何大环内脂类暴露史的患者或对青霉素过敏的患者,含铋剂的四联方案尤为有效(强烈推荐;低质量证据)。

  • 由一种 PPI、克拉霉素、阿莫西林和一种硝基咪唑类药物组成的联合方案治疗 10~14 天,是一线推荐治疗方案之一(治疗持续时间:极低质量证据)。

  • 由一种 PPI、阿莫西林治疗 5~7 天后序贯使用一种 PPI、克拉霉素和一种硝基咪唑类药物治疗 5~7 天,是一线建议治疗方案之一(有条件的推荐;低质量证据(治疗持续时间:极低质量证据))。

  • 由一种 PPI 和阿莫西林组成的混合方案治疗 7 天,然后使用一种 PPI、阿莫西林、克拉霉素和一种硝基咪唑类药物治疗 7 天,是一线建议治疗方案之一(有条件的推荐;低质量证据(治疗持续时间:极低质量证据))。

  • 由一种 PPI、左氧氟沙星和阿莫西林组成的三联方案治疗 10~14 天,是一线建议治疗方案之一(有条件的推荐;低质量证据(治疗持续时间:极低质量证据))。

  • 一种 PPI 和阿莫西林治疗 5~7 天,然后一种 PPI、氟喹诺酮类和硝基咪唑类药物治疗 5~7 天,这种氟喹诺酮类序贯治疗方案是一线建议治疗方案之一(有条件的推荐;低质量证据(治疗持续时间:极低质量证据))。

表 1 幽门螺杆菌感染一线治疗方案具体给药剂量 

幽门螺杆菌根治后是否应检测治疗成功与否?


无论何时检测与治疗幽门螺杆菌感染,都应通过检测验证根治情况,可采用尿素呼气实验、粪抗原检测或基于活检的检测,检查时机为完成抗菌药物治疗以后至少 4 周,以及 PPI 治疗停止 1~2 周以后(强烈推荐;低质量证据(根治检测方法的选择:中等质量证据))。

一线治疗失败后的补救方案


对于持续幽门螺杆菌感染的患者,应尽力避免使用该患者之前已用过的抗菌药物治疗(强烈推荐;中等质量证据)。

如果患者接受过一种含克拉霉素的一线方案治疗,那么优选含铋剂四联方案或含左氧氟沙星的补救方案治疗。应根据当地抗菌药物耐药数据和患者既往抗菌药物暴露史指导选择最佳补救方案(有条件的推荐;证据质量见以下个别陈述)。

如果患者接受过一线含铋剂四联方案治疗,那么优选含克拉霉素或左氧氟沙星的补救方案治疗。应根据当地抗菌药物耐药数据和患者既往抗菌药物暴露史指导选择最佳补救方案(有条件的推荐;证据质量见以下个别陈述)。

以下方案可考虑作为补救治疗:

(1)含铋剂四联方案治疗 14 天为一种推荐补救方案(强烈推荐;低质量证据)。

(2)含左氧氟沙星三联方案治疗 14 天为一种推荐补救方案(强烈推荐;中等质量证据(治疗持续时间:低质量证据))。

(3)联合治疗 10~14 天是一种建议补救方案(有条件的推荐;极低质量证据)。

(4)应尽量避免克拉霉素三联治疗作为补救方案(有条件的推荐;低质量证据)。

表 2 幽门螺杆菌感染补救治疗具体给药剂量 

何时考虑对幽门螺杆菌感染患者进行青霉素过敏检测?


多数有青霉素过敏史的患者,并非真正存在青霉素超敏反应。在一线治疗失败以后,这类患者应考虑转诊进行过敏检测,而绝大多数患者最终可安全使用含阿莫西林的补救方案治疗(强烈推荐;低质量证据)。

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